Cómo seleccionar y cribar estudios para una revisión
Para seleccionar y cribar estudios, defina criterios de elegibilidad antes de empezar y aplíquelos de forma coherente a los registros recuperados. En un flujo habitual de dos etapas, excluya en título y resumen solo cuando la inelegibilidad sea clara; pase los casos potencialmente elegibles o inciertos a la evaluación del texto completo, documente el motivo específico de cada exclusión final y mantenga una pista trazable hasta los estudios incluidos.
Ruta operativa del cribado de estudios
La profundidad de la información aumenta a medida que avanza el cribado, pero la regla de elegibilidad debe permanecer estable: decidir con criterios predefinidos y con la información realmente disponible en cada etapa.
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Definir la elegibilidadTraduzca la pregunta y el protocolo a condiciones operativas: población, intervención o exposición, comparador cuando corresponda, diseño, contexto y límites de publicación justificados.
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Cribar título y resumenExcluya solo cuando un criterio se incumpla de forma clara. Si el registro parece elegible o la información es insuficiente, manténgalo para una evaluación posterior.
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Evaluar el texto completoCompruebe los criterios que no pudieron resolverse antes. Incluya cuando se cumplan; si un criterio no se cumple, excluya y registre el motivo específico.
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Resolver desacuerdosConserve las decisiones independientes, contraste el criterio en conflicto y busque consenso; si el desacuerdo persiste, aplique el procedimiento de arbitraje definido en el protocolo.
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Documentar el flujoConcilie los recuentos entre etapas y distinga registros, informes y estudios. Las exclusiones tras el texto completo deben quedar vinculadas a razones concretas.
Regla de decisión: la ausencia de información no equivale a inelegibilidad. Si no puede justificarse una exclusión con lo disponible, mantenga el caso para la siguiente fuente o procedimiento previsto en el protocolo y documente la incertidumbre.
La pregunta de revisión y el método de revisión definen el alcance que deben representar los criterios de elegibilidad.
Dichos criterios guían entonces las decisiones de cribado sobre si cada registro es elegible, no elegible o aún no puede evaluarse con la información disponible.
Por tanto, un registro con información insuficiente debe pasar a una evaluación adicional cuando no pueda tomarse una decisión fiable de exclusión.
El procedimiento exacto de cribado puede variar según el tipo de revisión, el protocolo, la estructura del equipo o la norma de presentación de informes, pero los criterios de elegibilidad siguen siendo la base para decidir qué estudios entran en el conjunto incluido.
El cribado es distinto de la localización de registros mediante la búsqueda bibliográfica, de la evaluación de la calidad de los estudios mediante la evaluación crítica y de la organización de la evidencia tras la selección.
Por tanto, el siguiente requisito operativo es definir claramente los criterios de inclusión y exclusión antes de comenzar el cribado.
Tabla de contenidos
Definir los criterios de inclusión y exclusión antes del cribado
Los criterios de inclusión y exclusión deben definirse antes del cribado y vincularse directamente a la pregunta de revisión.
Los criterios de inclusión especifican las condiciones que un estudio debe cumplir para ser elegible, mientras que los criterios de exclusión identifican las condiciones que lo hacen no elegible.
Definir estos criterios de elegibilidad con antelación proporciona a cada decisión de cribado una base explícita, en lugar de permitir que los estudios localizados tras la búsqueda determinen las reglas.
Los criterios adecuados dependen del alcance y del método de revisión.
Una revisión de enfoque restringido puede exigir participantes, intervenciones, comparadores o diseños de estudio muy especificados, mientras que otro enfoque de revisión puede usar deliberadamente límites de elegibilidad más amplios.
Por ello, la selección del método de revisión debe orientar los criterios de elegibilidad, en lugar de depender de una plantilla única para todas las revisiones.
Los criterios deben traducir la pregunta de revisión y el alcance definido en el protocolo a condiciones que permitan decidir si un registro es elegible, debe excluirse o debe conservarse para una evaluación posterior.
Los principales grupos de criterios van desde las dimensiones que definen la pregunta de revisión hasta el diseño del estudio, el contexto y los límites prácticos de publicación.
Cada criterio debe especificar la condición que determina si un registro puede incluirse, excluirse o conservarse para una evaluación posterior.
El diagrama representa cómo la pregunta de revisión limita esas decisiones de elegibilidad antes de que comience el cribado.
Las viñetas exponen a continuación la implicación de cada clase de criterio para la decisión, sin tratar cada límite como obligatorio para todas las revisiones.
- Población: definir las características de los participantes o de la población pertinentes para la pregunta de revisión; los registros que queden fuera de esas características predefinidas se excluyen cuando el desajuste es claro.
- Intervención o exposición: especificar la intervención, la exposición o el concepto que hace que un estudio sea elegible; incluir los registros que aborden la condición definida y excluir los desajustes confirmados.
- Comparador: cuando la pregunta de revisión requiera un comparador, definir qué condiciones de comparación son elegibles; si el enfoque elegido no requiere comparador, este no debe convertirse en una regla de exclusión artificial.
- Diseño del estudio: identificar los diseños de estudio elegibles para la revisión; un registro se excluye cuando su diseño confirmado queda fuera del alcance predefinido.
- Contexto: definir restricciones geográficas, institucionales, comunitarias, clínicas o de otro tipo solo cuando sean pertinentes para la pregunta de revisión; los contextos confirmados que queden fuera de esos límites no son elegibles.
- Características de publicación: especificar los límites definidos en el protocolo sobre el tipo o el estado de publicación; aplicarlos como condiciones de elegibilidad, no como juicios sobre la calidad de los estudios.
- Período de tiempo: definir un límite de publicación o de período de estudio cuando la pregunta de revisión o el protocolo lo requiera; los estudios fuera de ese período especificado se excluyen según ese criterio.
- Idioma: indicar explícitamente cualquier restricción de idioma cuando el protocolo la establezca; un límite de idioma es condicional, no un requisito para todas las revisiones.
La información insuficiente no es lo mismo que la inelegibilidad confirmada.
Por ejemplo, si un resumen no indica el contexto del estudio pero el contexto es un criterio de elegibilidad, el registro debe conservarse para una evaluación posterior en lugar de excluirse únicamente porque falta esa información.
La amplitud y la formulación de los criterios pueden variar con el tipo de revisión, como reflejan las diferencias entre revisión sistemática y de alcance.
Una vez que comienza el cribado, los criterios predefinidos deben aplicarse de forma coherente a registros comparables.
Cribar los estudios en dos etapas
El cribado de estudios en dos etapas comienza habitualmente con el cribado por título y resumen y continúa con la evaluación del texto completo de los informes correspondientes a los registros que siguen siendo potencialmente elegibles.
La primera etapa utiliza la información limitada de los títulos y resúmenes, mientras que la segunda utiliza la información más completa disponible en el informe completo.
Ambas etapas aplican los mismos criterios de elegibilidad predefinidos a distintas profundidades de información, en lugar de cambiar la lógica de elegibilidad entre etapas.
Los registros recuperados de la búsqueda bibliográfica constituyen la entrada de este proceso de cribado por etapas.
La secuencia siguiente muestra cómo los registros potencialmente elegibles o no resueltos pasan de una evaluación inicial a una decisión de elegibilidad más detallada.
- Cribado por título y resumen: Examinar cada registro recuperado con los criterios de elegibilidad utilizando la información disponible en su título y resumen. Excluir los registros cuando la inelegibilidad pueda establecerse a partir de esa información; los registros potencialmente elegibles o no resueltos pasan a una evaluación posterior.
- Cribado del texto completo: Evaluar el informe completo con los mismos criterios de elegibilidad utilizando el mayor detalle disponible en el texto completo. Esta evaluación determina si el informe cumple los criterios de inclusión final o fundamenta una decisión de exclusión.
La información insuficiente durante el cribado de la primera etapa debe dar lugar a una evaluación posterior cuando aún no pueda tomarse una decisión fiable de exclusión.
El flujo de trabajo exacto puede variar según el método de revisión o el protocolo, por lo que este patrón de dos etapas es habitual, no universal en todos los artículos de revisión.
El requisito central es una secuencia reproducible y documentada en la que las decisiones de elegibilidad determinan el paso de los registros recuperados al conjunto final de estudios incluidos.
Cribar títulos y resúmenes con los criterios de elegibilidad
El cribado por título y resumen solo debe excluir un registro cuando la información disponible sea suficiente para considerarlo no elegible según un criterio de elegibilidad predefinido.
Deben aplicarse únicamente los criterios que puedan evaluarse razonablemente a partir del título y el resumen.
Si falta información pertinente o esta es ambigua, el registro debe tratarse como incierto en lugar de presuponer que no es elegible.
El cribado de la primera etapa separa los registros según lo que puede determinarse realmente a partir del título y el resumen.
Un incumplimiento claramente expresado de un criterio puede fundamentar la exclusión, mientras que la información incompleta no debe tratarse como prueba de inelegibilidad.
Los tres estados de decisión siguientes distinguen los registros claramente no elegibles de los registros potencialmente elegibles y de los registros inciertos.
- Claramente no elegible: Excluir el registro cuando el título o el resumen muestre claramente que no cumple un criterio de elegibilidad explícito.
- Potencialmente elegible: Conservar el registro cuando la información disponible indique que puede cumplir los criterios de elegibilidad y que su evaluación a texto completo está justificada.
- Incierto: Mantener el registro cuando la información ausente o ambigua impida tomar una decisión fiable de exclusión; el texto completo aporta la información adicional necesaria para la evaluación posterior.
Por ejemplo, si el contexto es un criterio de elegibilidad pero el resumen no indica el contexto del estudio, esa ausencia por sí sola no establece la inelegibilidad.
El registro sigue siendo incierto y debe pasar a la evaluación del texto completo en lugar de excluirse por un incumplimiento de criterio inferido.
Evaluar los textos completos para la inclusión final
La evaluación del texto completo aplica los criterios de elegibilidad completos a los informes recuperados de los registros conservados para tomar la decisión final de inclusión.
El texto completo aporta detalles que pueden no haber estado disponibles durante el cribado inicial, lo que permite evaluar atributos no resueltos con anterioridad.
Un informe se considera elegible cuando confirma el cumplimiento de los criterios requeridos y se excluye cuando el texto completo demuestra el incumplimiento de un criterio.
Decisión a texto completo
El informe confirma las condiciones de elegibilidad requeridas y puede avanzar hacia la inclusión.
La exclusión debe vincularse al criterio concreto que no se cumple y registrarse con un motivo específico.
Documente la incertidumbre y aplique el procedimiento previsto en el protocolo; no convierta una ausencia de información en un incumplimiento sin fundamento.
La decisión debe surgir de contrastar los atributos del informe con los criterios predefinidos, no de una impresión general de relevancia.
La imagen siguiente muestra cómo la información del informe completo vincula una comprobación de criterio con una decisión final documentada.
Por ejemplo, un registro conservado puede parecer elegible según su resumen, pero el texto completo puede mostrar que su diseño de estudio queda fuera de los criterios de elegibilidad predefinidos; el motivo de exclusión debe indicar ese criterio de diseño de estudio en lugar de afirmar únicamente que el informe es irrelevante.
El cribado del texto completo evalúa la elegibilidad, no constituye una evaluación crítica, salvo que la calidad se haya predefinido explícitamente como un criterio de elegibilidad.
La decisión final de incluir o excluir debe poder rastrearse hasta la información del informe completo y el criterio aplicado.
Emplear revisores independientes y resolver los desacuerdos del cribado
El cribado independiente por dos revisores se emplea con frecuencia en los flujos de trabajo de las revisiones sistemáticas y de alcance para reducir la influencia de las decisiones individuales de selección.
La Hackensack Meridian School of Medicine, citando el Cochrane Handbook, señala que al menos dos personas deben trabajar de forma independiente al determinar si los estudios cumplen los criterios de elegibilidad, con procedimientos de resolución de desacuerdos definidos de antemano.
El número exacto de revisores y los procedimientos de escalado pueden variar según el diseño y el protocolo de la revisión.
Por ello, un desacuerdo en el cribado debe resolverse mediante un proceso explícito vinculado a los criterios de elegibilidad, en lugar de anular en silencio la decisión de uno de los revisores.
La resolución de un desacuerdo en el cribado comienza por conservar las decisiones separadas de los revisores independientes e identificar el criterio o la interpretación que originó el conflicto.
La secuencia de resolución avanza desde la discusión basada en los criterios hacia el consenso o, cuando el desacuerdo permanece sin resolver, el arbitraje de un tercer revisor.
- Evaluar de forma independiente: Cada revisor aplica los criterios de elegibilidad predefinidos sin usar la decisión del otro revisor para determinar el juicio inicial. La evaluación separada conserva dos decisiones de cribado alcanzadas de forma independiente para su comparación.
- Identificar el conflicto: Comparar las decisiones e identificar el criterio específico, la información ausente o la interpretación responsable del desacuerdo en el cribado. Esto distingue un conflicto de elegibilidad sustantivo de un simple descuido.
- Contrastar con los criterios: Reexaminar el registro en disputa frente a los criterios de elegibilidad predefinidos y la información disponible para esa decisión. La finalidad es resolver el conflicto identificado mediante una aplicación coherente de los criterios y no en función de la preferencia o la antigüedad de un revisor.
- Alcanzar el consenso cuando sea posible: Cuando la discusión resuelve la interpretación conflictiva o el descuido, registrar la decisión de elegibilidad acordada y su fundamento. El consenso refleja una decisión compartida basada en los criterios, en lugar de que un revisor sustituya en silencio el juicio del otro.
- Recurrir al arbitraje de un tercer revisor cuando sea necesario: Si los revisores independientes no alcanzan el consenso, un tercer revisor puede arbitrar según el protocolo de la revisión y los criterios de elegibilidad. Documentar el arbitraje y la decisión final para que la resolución siga siendo trazable.
Qué origina un desacuerdo
- Descuido
- Se ha pasado por alto información pertinente; requiere volver al registro o al informe y comprobar el dato.
- Diferencia de interpretación
- Los revisores aplican el mismo criterio de manera distinta; requiere discutir el criterio y buscar una interpretación compartida.
- Ambigüedad real
- La información disponible no permite un juicio claro de elegibilidad; debe documentarse y resolverse mediante el procedimiento previsto en el protocolo.
Distinguir el origen del conflicto ayuda a decidir si basta una aclaración, si se necesita consenso o si corresponde recurrir al arbitraje definido de antemano.
Por ejemplo, un revisor puede incluir un registro mientras otro lo excluye porque interpretan de manera distinta su diseño de estudio.
La resolución debe volver al criterio predefinido de diseño del estudio y a los métodos descritos en el informe, mediante el consenso cuando la discusión resuelve el conflicto o el arbitraje de un tercer revisor cuando no lo resuelve.
La decisión documentada resultante debe reflejar los criterios de elegibilidad y el proceso de resolución, no la autoridad del revisor.
Documentar las decisiones de selección de estudios y el flujo
Una selección de estudios transparente requiere un registro trazable de los recuentos por etapa, las decisiones de selección, los motivos de exclusión tras el texto completo y los estudios finalmente incluidos.
Registre estas decisiones a medida que avanza el cribado para que cada recuento pueda conciliarse con las etapas anteriores y posteriores.
La pista de auditoría resultante debe mostrar qué entró en cada etapa, qué salió de ella y el motivo documentado de las exclusiones pertinentes.
Unidades que no deben confundirse
- Registro
- En PRISMA 2020, es el título o el resumen, o ambos, de un informe indexado en una base de datos o un sitio web.
- Informe
- Es un documento que aporta información sobre un estudio y que puede evaluarse a texto completo.
- Estudio
- Es la investigación subyacente; un mismo estudio puede estar descrito en uno o varios informes.
Por ello, el número de estudios incluidos no tiene por qué coincidir con el número de informes incluidos. Mantener estas unidades separadas evita recuentos inconsistentes.
La secuencia de notificación debe reflejar la identificación, el cribado, la evaluación del texto completo y la inclusión final sin cambios no explicados en los recuentos.
PRISMA 2020 recomienda notificar el proceso de selección desde los registros identificados hasta los estudios incluidos, idealmente con un diagrama de flujo para las revisiones sistemáticas.
Cuando la notificación PRISMA es aplicable al diseño de la revisión, el diagrama de flujo PRISMA visualiza el recorrido por la identificación, el cribado, la evaluación de la elegibilidad, las exclusiones y la inclusión; notifica el proceso de selección, en lugar de definir los criterios de elegibilidad.
- Identificación de registros: trasladar el número de registros identificados y cualquier eliminación documentada antes del cribado, para que el recuento inicial del cribado pueda conciliarse.
- Cribado de registros: notificar el número de registros cribados y el número excluido durante el cribado por título y resumen, manteniendo una terminología coherente con la unidad que se cuenta.
- Evaluación del texto completo: registrar los informes buscados o recuperados para su evaluación detallada y distinguir los informes que no pudieron recuperarse de los evaluados para determinar su elegibilidad.
- Exclusiones tras el texto completo: registrar los informes excluidos después de la evaluación del texto completo y asignar motivos específicos de exclusión, como un diseño de estudio o una población no elegibles, en lugar de dejar el motivo sin explicar.
- Inclusión final: notificar el número de estudios incluidos y, cuando el marco de notificación los distinga, el número correspondiente de informes incluidos.
Los recuentos deben conciliarse entre etapas con unidades y definiciones coherentes.
Por ejemplo, si un número documentado de informes entra en la evaluación del texto completo, el rastro de registros posterior debe dar cuenta de esos informes mediante la exclusión con los motivos indicados, la imposibilidad de recuperarlos cuando corresponda o la inclusión.
PRISMA 2020 recomienda notificar los informes que parecen cumplir los criterios de inclusión pero se excluyen después de la evaluación del texto completo, junto con los motivos principales de exclusión.
Una vez confirmados el conjunto de estudios incluidos y su trayectoria de selección, la siguiente tarea es organizar la evidencia seleccionada sin tratar ese trabajo posterior como parte de la selección.
La documentación de la selección de estudios concluye con una decisión final de inclusión trazable y un registro conciliado de cómo se alcanzó el conjunto incluido.